Левкемии (Левкози)

Левкемиите представляват група злокачествени кръвни заболявания с непрекъснато разрастване на белите кръвни клетки.

• Левкемиите са първично заболяване на костния мозък.
• Незрелите (бластни) клетки дифузно заместват паренхима на костния мозък, оттам нахлуват в кръвта и инфилтрират вторично паренхимните органи.
• В повечето случаи броят на левкоцитите е силно увеличен, но това не е задължително

Класификация

1. Остри (бластни):

• лимфобластни
• миелобластни
• монобластни
• промиелоцитни
• недиференцирани

2. Хронични:

• лимфолевкемии
• миелолевкемии

Остри (бластни) левкемии

Те са неоплазми, възникващи от моноклонална пролиферация на ранни форми на кръвни  клетки с блокирана диференциация. Те представляват натрупване в костния мозък на млади, незрели (бластни) клетки, които пречат на нормалното кръвообразуване. Тези клетки не могат да се развият до нормални зрели клетки, защото са променени под въздействието на различни причини.  Досега не е установено точно какво причинява левкемията. Обвиняват се различни вируси, химикали, радиация, но точната причина не е доказана.  Когато в костния мозък се развие левкемия, младите левкемични клетки заместват нормалните кръвни клетки и затрудняват производството им. Като резултат от това се развива анемия, кръвотечения и намаление на белите кръвни клетки с развитие на склонност към инфекции и висока температура. Левкемичните клетки могат да се разпространят и в различни други паренхимни органи органи.

Остри миелобластни левкемии

Острите миелобластни левкемии засягат най-вече средната възраст (най-често към 50 години).

Клинично те се представят с:

1. Внезапно бурно начало. Пациентите търсят помощ в първите три месеца от началото на заболяването.

2. Симптоми, свързани с потискане на нормалната костно-мозъчна функция:

– уморяемост, дължаща се на анемията;

– треска – заради възпаленията, дължащи се на липсата на зрели левкоцити;

– кървене (петехии, екхимози, епистаксис, кървене от венците) – следствие на тромбоцитопенията

3. Костни болки, резултат от костно-мозъчната експанзия, с инфилтрация на субпериоста.

4. Генерализирана лимфаденопатия, спленомегалия, хепатомегалия, отразяващи дисеминацията на левкемичните клетки.

5. Засягане на ЦНС – главоболие, повръщане и парализи в резултат на менингеални разсейки. [highlight] Интрацеребралните и субарахноидални кръвоизливи [/highlight] се получават заради тромбоцитопенията

6. Броят на левкоцитите в кръвта (норма – 4,5-9,0 х 10 ⁹/L)  най-често е силно увеличен до 100. 10.10⁹/L

7. Много по-важно от увеличения абсолютен брой на белите кръвни телца е намирането на незрели бели клетки в периферната кръв и в костния мозък

8. Почти винаги е налице анемия.

9. Тромбоцитите са винаги понижени, обикновено – под 100 000 в mm³.

Липсата на преходни форми между бластните клетки (незрели) и сегментоядрените левкоцити(зрели форми) е характерна за острата левкоза и се нарича HIATUS  LEUCAEMICUS (левкемичен прозорец).
Морфология

• Костният мозък става червен или сив. Понякога той добива зеленикав отенък (пиоиден костен мозък).
• Бластните клетки инфилтрират и лигавиците на стомашно-чревния тракт, заради което възникват некрози в устната кухина, сливиците, глътката, стомаха.
• В бъбреците се развиват дифузни и огнищни левкемични инфилтрати.
• В 1/3 от случаите такива има и в белите дробове (левкозен пневмонит), а в ¼  – левкозен менингит.
• Силно са изразени проявите на хеморагична диатеза: левкемични инфилтрати и кръвозливи във венците, точковидни кръвоизливи по кожата

Терапия и прогноза

Прогнозата остава лоша.

Терапевтичен избор – костномозъчна  трансплантация.

Борните умират от кръвоизливи, язвено-некротични процеси, вторични инфекции и сепсис.

Терапевтична патоморфоза

Изчезнаха обширните некрози в устната кухина и глътката (нома), по-слабо изразени стават проявите на хеморагичната диатеза. С удължаването на продължителността на живота по-често започват да се срещат извън-костномозъчните поражения като “левкозен пневмонит” и “ [highlight] левкемичен менингит [/highlight] ”. Заради цитостатиците, обаче, зачестяват случаите на язвено-некротични изменения на стомаха и червата.

Остра лимфобластна левкемия

85% от острите левкемии при децата са лимфобластни В-клетъчни

15% у млади и средна възраст са лимфобластни Т-клетъчни

Клиника

1. Внезапно бурно начало (при деца). Пациентите търсят помощ в първите три месеца от началото на заболяването.

– уморяемост

– треска

– кървене по кожата, венците, от носа и др. места

2. Костни болки,

3. Засягане на ЦНС (често)– главоболие, повръщане и парализи в резултат на менингеални разсейки.  [highlight] Мозъчни кръвоизливи [/highlight] .

4. Генерализирана лимфаденомегалия, спленомегалия, хепатомегалия,

5. Увеличаване на тестисите (левкемични инфилтрати) особено при деца. Намират се лимфобласти в периферната кръв.

Прогноза при острата лимфобластна левкемия

При деца до 10 год. възраст –   благоприятна. 90% ремисия до 5 години. Считат ги дори за излекувани. Останалите 10% подходящи за костномозъчна трансплантация и със шанс за повече от 10 – 15 години преживяемост.

При възрастни значително по-лоша прогноза.

Хронични левкемии

Хронична миелогенна левкемия

Засяга възрастта между 25 и 60 г. но най-често в четвърто и пето десетилетие.

Заема 15-20% от всички левкемии.

Причини

За възникването на ХМЛ значение имат йонизиращата радиация, химични агенти, напр. съединенията на бензола. В повечето случаи причината е неизвестна.
У 95% от болните се установява т.нар. Филаделфийска хромозома: прехвърля се частичка от дългото рамо на 9-та хромозома върху дългото рамо на 22-та хромозома t(9;22).

Симптоматика

Началото е обикновено бавно и неспецифично (лесна уморяемост, слабост и загуба на тегло). Понякога първи симптом е нарастваща болка в корема, дължаща се на екстремална спленомегалия.

Броят на левкоцитите в периферната кръв надхвърля нормалната стойност 10х10⁹/L и може да достигне 100х10х10⁹/L

Сивочервеникава, бледа кръв, бледи органи.

Аутопсионни находки

Костен мозък – сочен, гноевиден.

Слезката сякаш заема цялата коремна кухина: 6-8-10 kg. (при норма до 150 g.)

Черният дроб достига 5-6 kg. (норма 2 kg.), заради дифузните левкозни инфилтрати

Левкемични инфилтрати се намират и в бъбреците, в главния мозък, съдовите стени на всички органи, което води до чести кръвоизливи, една от основните причини за смъртта от левкоза.

Прогноза

Хроничната миелогенна левкоза е бавно прогресираща и дори без лечение е възможно преживяване до 2-3 години. Малка част от болните имат повече от 7 годишна преживяемост.

Хронична лимфоцитна левкемия

Те представляват 30% от левкемиите в Западния свят, но са много  редки в Азия.

Засягат се хора над 50 г. възраст.

Хепатомегалията не е така екстремна, както при хронична миелогенна левкоза.

Инфилтратите са предимно огнищни в порталните пространства, за разлика от хроничната миелогенна левкемия, при която бластните клетки прорастват дифузно.

Единични пръснати по тялото периферни лимфни възли за разлика от пакетите при лимфоми.

Клиника

Често заболяването е асимптомно. Но и когато има симптоми, те са неспецифични:

– уморяемост,

– отслабване,

– липса на апетит,

– податливост на инфекции

Прогноза

Ходът и прогнозата на заболяването са твърде разнообразни. Много пациенти живеят повече от 10 г. след диагностицирането им и умират по други причини.

Заболяването може да се трансформира в  остра левкемия, след което средната про-дължителност на живота е само 1 година.

Материалът е любезно предоставен от д-р Живко Пешев, главен административен асистент в Катедрата по обща и клинична патология, Медицински Университет, гр. Пловдив