Промени в плацентата при патологична бременност
Като патолози изследваме и интерпретираме кюретажни материали от маточна кухина и плаценти в шест основни случаи Най-честите клинични случаи в които като патолози сме отговорни са: аборт, майчино-фетална инфекция, недоносеност, ретардиран плод, вътреутробна смърт на плода и близнаци. Патолозите получават биопсичен фиш с оскъдна информация за гестационна възраст, тегло на плода и плацентата и в идеалния случай – клинична диагноза.
Аборт
50% от всяка бременност завършва с ранен аборт, в повечето случаи това остава незабележимо. Патологът получава фрагменти от децидуа и хориални въси. Първият най-важен въпрос е нормални ли са хориалните въси. Ако те показват отклонение в морфологията огава се приема че абортът е коригирал едн хромозомна грешка. Хромозомният анализ на хориални въси разкрива голям процент патологични кариотипи – тетраплоидии, триплоидии и тризомии засягащи всички хромозоми без тризомия 1 3,4,5,11. Чрез неясен за сега механизъм, майчиният организъм ‘засича’и елиминира тези хромозомни аномалии. Въпреки, че тези кариотипи се абортират в ранна бременност, архитектурата на хориалните въси, стратификацията на трофобласта, васкуларизацията и стромалната плътност показват редица отклонения. Най-често, абнормните хориални въси се дължат на генетичен дефект и в редките случаи са спорадични мутации. Износването на такава бременност е нито е желано, нито е възможно. Установяването на генетичния дефект изисква свеж материал от фибробласти и тяхното кариотипизиране. Освен културелно изследване се използва и сравнителна геномна хибридизация на материали от парафинови блокчета. За съжаление случаите в които хориалните въси не показват отклонения в морфологията преобладават и патологоанатомичното заключение е че е абортиран генетично нормален плод. В повечето случаи клиницистите уточняват че се касае за повтарящи се аборти и насочват родителите към допълнителни изследвания и контрацепция. Рецидивиращи са три поредни ранни аборта със сходна клинична картина и обикновено неинформативна хистология. В тези случаи се препоръчва генетично изследване на родителите, което установява хромозомна аномалия поне в единия от тях двамата 2,3,8,9.
Майчино-фетална инфекция
Два са основните патогенетични механизми за предаването на инфекцията от майката към плода. Първият касае асцендиращ тип инфектиране и се диагностицира с левкоцитна инфилтрация в околоплодните мембрани, хориалната пластинка и пъпната връв 7,10,13. Аутопсирането на плода дори в случаите в които е без изпратена плацента показва увеличена чернодробна гранулоцитопоеза, аспирирани левкоцити и наличие на бронхиоло-асоциирана лимфоидна тъкан. Най-отличителната находка е в белите дробове на плода – присъствие на сегментоядрени левкоцити във феталните алвеоли. Увеличената гранулопоеза в чернодробните синусоиди, където физиологично откриваме интензивна хемопоеза (повече от15 клетки на голямо увеличение е надежден аргумент в подкрепа на амниотична инфекция 8. Формирането на бронхиоло-асоциирана лимфоидна тъкан може също добре изразено, но тази находка по-честа в случаите, при които има дълготрайна експозиция на плода към възпалението в мембраните 6,8. Бактериологично изследване и специфични оцветявания са препоръчителни особено при наличие на жъленикави налепи по пъпна връв и оклоплодни мембрани и съмнение за гъбична инфекция (PAS за Кандида). Другият път на предаване на инфекцията е хематогенен и е свързан с възпаление в хориалните въси (вилит). При бактериалните инфекции възпалителната инфилтрация във въсите е предимно от левкоцити, докато лимфо-плазмоцитарният инфилтрат доминира при вирусна инфекция. Докато повечето вируси (варицела, рубеола, токсоплазмоза) достигат фетуса след първично инфектиране на майката по време на бременността, реактивирането на латентна в майчиния организъм цитомегаловирусна инфекция може сериозно да увреди плода. Недоносеност новородени с тежка степен недоносеност и незрялост (24 – 28 гестационна седмица) са обикновено резултат на спешни родоразрешения, насочени да спасят или плода от вътреутробна смърт или майката от прееклампсия. Бременността в тези случаи се прекратява със спешно секцио след индуциране на фетусната белодробна матурация с коризол. Плацентата трябва да бъде изследвана, за да се документира антенаталната диагноза. Амниалната инфекция индуцира родова дейност, която трудно може да бъде овладяна. Показателите за въпалителна реакция в майката (треска, C‑реактивен белтък) и честота на контракциите често корелират с интензитета на възпаление в плацентата. За пълнота се препоръчват вземане на поне 2 материала от околоплодни мембрани, 2-3 сегмента от пъпна връв и 3 фрагмента от различни зони в плацентата за хистологично изследване.
Прееклампсия
За разлика от амниалната инфекция, прееклампсията не индуцира маточни контракции. Прекъсването на бременността е обикновено по причини от страна на майката (оток, 
протеинурия, хипертония и смущения в кръвосъсирването). Плацентите при прееклампсия са обикновено малки по размер и тегло и показват циркулаторни наушения в интервилозното пространство (инфаркти с различна давност, тромбози). Характерните за прееклампсия промени се откриват в подлежащата децидуа в която липсва трансформацията на спиралните артериоли в широки едрокалибрени съдове.
Вътреутробна ретардация на плода
Ехографията на плода може да покаже отклонение в нормалното развитие на плода. Въпреки, че това се дължи на причини от страна на плацентата, има редица други състояния които са свързани с ниска растежна крива (предшествуващо заболяване на майката, стрес, лошо хранене или малнутриция дължаща се на храносмилателни нрушения, вегетарианство, хронични инфекции, анемии и др.) При редовен мониторинг и следене фетусното страдание е фатално само ако се прояви в ранните срокове на бременността и наложи спешно родоразрешение.
Плацентата при ретардиран плод е също малка и лека на тегло. За да се посочи плацентата като причина за ретардацията на плода са необходими морфологични промени в подкрепа на нарушено майчино кръвообръщение в интервилозното пространство (инфаркти) или нарушено фетусно кръвообръщение през пъпната връв и кръвоносните съдове във въсите 11,12,13. Измерването на вътрешните органи на плода при аутопсия може да покаже два модела. Ако всички размери са малки, то вероятността причината да е в плацентата е малка. Ако мозъкът и обиколката на стъпалата са с нормален размер, докато сърце, бъбреци слезка и тимус са малки, е налице инсуфициенция в плацентарния кръвен ток. С тази цел в някои АГ центрове профилактично се дават антикоагуланти като аспирин или хепарин самостоятелно или в комбинация.
Внезапна смърт на плода около термин
Тук спадат 1/2 от случаите с перинаталната детска смъртност. Внезапно заради липсата на предизвестие както от страна на майката, така и страна на плода. Чест причина е внезапно абрупцио, при което обаче е налице симптоматика от страна на майката, в повечето случи обаче, майките се обръщат към гинеколога твърде късно след като плодът е загинал вътреутробно и те са престанали да усещат движенията на плода.
Заключение: Налице е подчертан интерес към клинико-патологичните корелации между плацентарните аномалии и отклоненията в протичането на бременността. Вещо и систематично изследване на пъпната връв, околоплодни мембрани и плацента, дава ‘поглед’ към антепарталните патофизиологични инциденти.
В повечето от тези случаи като хориоамнионит, диагнозата е вече поставена клинично и морфологичното изследване дава само нейното потвърждение. В други случаи, нарушение което не е заподозряно клинично може да бъде разкрито от хистологичните промени в плацента. Те биха могли и да обяснят същестуващите нарушения във физиологичното или неврологичното развитие на новороденото. С настощия преглед се цели да се подчертае значението на плацентарната морфология .
Литература:
1.Bar J, Mashiah R, Cohen-Sacher B, Hod M, Orvieto R, Ben-Rafael Z, Lahav J (2001) Effect of thrombophylaxis on uterine and fetal circulation in pregnant women with a history of pregnancy complications. Thromb Res 101:235-241
2.Bruder E, Ersch J, Hebisch G, Ehrbar T, Klimkait T, Stallmach T (2000) Fetal varicella syndrome: disruption of neural development and persistent inflammation of non-neural tissues. Virchows Arch 437:440-444
3.Creasy MR, Crolla JA, Alberman ED (1976) A cytogenetic study of human spontaneous abortions using banding techniques. Hum Genet 31:177-196
4.Daniely M, Aviram-Goldring A, Barkai G, Goldman B (1998) Detection of chromosomal aberration in fetuses arising from recurrent spontaneous abortion by comparative genomic hybridization. Hum Reprod 13:805-809
5.Formstone CJ, Hallam PJ, Tuddenham EGD, Voke J, Layton M, Nicolaides K, Hann IM, Cooper DN (1996) Severe perinatal thrombosis in double and triple heterozygous offspring of a family segregating two independent protein S mutations and a protein C mutation. Blood 87:3731-3737
6.Fritz B, Hallermann C, Olert J, Fuchs B, Bruns M, Aslan M, Schmidt S, Coerdt W, Müntefering H, Rehder H (2001) Cytogenetic analyses of culture failures by comparative genomic hybridization (CGH) – Re-evaluation of chromosome aberration rates in early spontaneous abortions. Eur J Hum Genet 9:539-547
7.Genest DR, Williams MA, Green MF (1992) Estimating the time of death in stillborn fetuses: I. Histologic evaluation of fetal organs; an autopsy study of 150 stillborns. Obstet Gynecol 80:575-584
8.Gould SJ, Isaacson PG (1993) Bronchus-associated lymphoid tissue (BALT) in human fetal and infant lung. J Pathol 169:229-234
9.Hebisch G, Bernasconi MT, Gmuer J, Huch A, Stallmach T (2001) Pregnancy-associated recurrent hemolytic uremic syndrome with fetal thrombotic vasculopathy in the placenta. Am J Obstet Gynecol 185:1265-1266
10.Heilmann L, von Tempelhoff GF, Pollow K (2003) Antiphospholipid syndrome in obstetrics. Clin Appl Thromb Hemost 9:143-150
11.Kajii T, Ferrier A, Niikawa N, Takahara H, Ohama K, Avirachan S (1980) Anatomical and chromosomal anomalies in 639 spontaneous abortuses. Hum Genet 55:87
12.Kraus FT, Acheen VI (1999) Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: cerebral thrombi and infarcts, coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol 30:759-769
13.Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, Murtagh C, Cox S, Glenn G (1997) Practice guideline for examination of the placenta: developed by the Placental Pathology Practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 121:449-476
Д-р Диана Старибратова
Катедра Обща и клинична патология
Медицински Университет
Бул. В.Априлов 15-А
Пловдив 4000
Резюме
Изследването на плацентата може да разкрие неясни от клинична гледна точка усложнения на бременността и да позволи уточняването на редица неврологични и хипоксично обусловени нарушения в развитието на плода. Хистологичното изследване неоспоримо доказва връзката между промените в плацентата и преждевременно раждане, мъртвороден плод, неонатална смърт и хипоксични усложнения. Сравнително малко епидемиологични проучвания разглеждат връзката между морфологичните промени в плацентата и изхода от бременността. С настоящето посочваме нуждата от системно и задълбочено изследване на плацента при патологична бременност.
Ключови думи: морфологични промени в плацента, абнормна бременност
Диана Старибратова1, Н.Милчев2
1. Катедра по обща и клинична патология
2. Катедра по акушерство и гинекология
Медицински Университет – Пловдив
Placental Parameters and Fetal Outcome
Staribratova D.1; N.Milchev 2
1. Pathology Department
2. Obstetrics and Gynecology Department
Medical University – Plovdiv
Abstract
The examination of the placenta may discover the hidden complications of the pregnancy which may give insight into the pathogenesis of neurologic and other developmental disorders. Histologic examinations prove unequivocal associations between placental findings and preterm delivery, stillbirth, neonatal death and hypoxic problems Few epidemiologic studies have related placental abnormalities to gestational age or adverse outcome of the newborn. In the present review we point the most common placental findings related to clinical data and fetal outcome with implications of placental careful examination.
Key words: morphologic changes in placenta, abnormal pregnancy
