Хематопатологията се занимава с диагностика на заболяванията на кръвната и лимфна системи. Това е най-бързо и непрекъснато развиваща се област от клиничната патология. Появата на нови т.н. таргет-ориентирани лекарства (target – мишена) в последните няколко години налага поставянето на много точна хистологична диагноза на тези заболявания и установяването на съответните “мишени” (антигени, генетични “грешки” и др.), срещу които се разработват лекарствата. Това определя и подходящата индивидуална за всеки болен лекарствена схема и удължаване значително живота на пациента. Нарушенията в хемопоетичната система включват широк кръг болести, които първично засягат червените кръвни клетки, белите кръвни клетки или кръвосъсирването.
Лимфоцити
- Съставляват 20-30% от общия брой на левкоцитите.
- Биват В – лимфоцити и Т- лимфоцити.
- Участват в [highlight] имунните процеси. [/highlight]
- B-лимфоцитите отговарят за реакции от хуморален тип, образуват се в костния мозък, съзряват и се намират в лимфните възли
- Т-лимфоцитите участват в реакции от клетъчен тип, образуват се в костния мозък, съзряват в тимуса и се намират в лимфния възел
- Според функцията си Т-лимфоцитите се разделят на три основни типа (субпопулации):
- Т- убийци (killer) – на клетки заразени с вирус, туморни клетки и присадени органи
- Т- помощници (helper) – подпомагат активирането на Т-килърите и на макрофагите да фагоцитират по-добре
- Т- супресори (suppressor) – потискат имунния отговор
- Лимфоцитите са неразличими при рутинно хистологично изследване
Лимфоидни неоплазми (Лимфоми)
Всички лимфоидни тумори произлизат от една единствена трансформирана клетка и съответно всички те са моноклонални. Те са производни на лимфоцитите първични неоплазми на лимфоидната тъкан. Те са солидни тумори, ангажиращи обикновено лимфните възли (нодални) и само в 1/3 от случаите (екстранодални) в лимфоидната тъкан на (тонзили, гастро-интестинален тракт, слезка).
Честота на лимфомите
Лимфомите съставляват 8% от всички малигнени неоплазми и с това заемат 6-то място сред злокачествените новообразувания. Може да засегне всяка възраст. От 1965 година до сега честотата им се е удвоила в целия свят. Причините са неизвестни, но повишен риск има при имунодефицитни синдроми, радиация или проведено химиотерапевтично лечение за предшестващо друго злокачествено заболяване.
Класификация на лимфомите (СЗО – 2001 г.)
І. Неходжкинови лимфоми (НХЛ)
1. В –клетъчни /прекурсурни и зрели/
2. Т –клетъчни /прекурсурни и зрели/
ІІ. Ходжкинови лимфоми (Болест на Ходжкин)
1. Нодуларна склероза
2. Смесен целуларитет
3. Лимфоцитно преобладаване
4. Лимфоцитно изчерпване
ІІІ. Лимфоцитни левкемии
ІV. Плазматично-клетъчни дискразии
Неходжкинови лимфоми (НХЛ)
Терминът “малигнен (злокачествен) лимфом” по принцип е неудачен, тъй като всички те се оказват злокачествени тумори, независимо от лечебните резултати. Нормалните лимфоцити могат да се трансформират в малигнени клетки на всеки етап от съзряването им, като по този начин дават начало на неопластичен процес, специфичен за изходния стадий.
Клинични прояви и диагноза
– Основната изява е увеличение на лимфните възли (лимфаденомегалия). По-често се засягат шийните лимфни възли.
– Отпадналост, фебрилитет, отслабване на тегло, нощни изпотявания, кожни прояви (обрив, сърбеж)
– Често има спленомегалия (уголемяване на слезката), много по-рядко хепатомегалия (уголемяване на черния дроб).
В лимфните възли съзряват лимфоцитите, които участват в имунната защита на организма. Външен израз на [highlight] имунния отговор [/highlight] е увеличаването на лимфните възли (лимфаденомегалия)
[notification type=“notification_warning“ ]Внимание! ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ, КОЙТО не се повлиява от приложено противовъзпалително и антибиотично лечение, т.е. НЕ НАМАЛЯВА РАЗМЕРИТЕ СИ В РАМКИТЕ НА 30 ДНИ, ЗАДЪЛЖИТЕЛНО СЕ БИОПСИРА![/notification]
Морфологична диагностика на на НХЛ
- [highlight] Ексцизионна(чрез пълно изрязване) биопсия [/highlight] на лимфния възел.
- Имунохистихомично изследване за доказване първо на лимфоидния характер на клетките с последващо типизиране на лимфома като В, Т или NK клетъчен.
- Поточна цитометрия (флоуцитометрия)
- Генетичен анализ
Важно!
Лимфомите имат почти еднакви клинични прояви и затова разграничаването им става само при биопсия на лимфен възел с последващо хистологично и имунохистохимично изследване, което представлява експресия на CD (Cluster Designation) – термин за групово означаване на левкоцитните антигени, помагащо ни първо да определим, че се касае за лимфом, а после да уточним и вида му – В или Т клетъчен.
Честота на неходжкиновите лимфоми според клетъчния произход
- 80-85% – В-клетъчен произход
- 15-20% – Т-клетъчен произход
- 0,5-1% – от NK-клетките
Видове НеХоджкинови Лимфоми
През последните 70 години много и различни класификации в целия свят. Налице е невъзможност за уточняване честотата, разпространението, клиничния ход и преживаемостта при отделните видове лимфоми. Поради разноезичието се затруднява коректната диагноза и взаимодействието между патолози и клиницисти по целия свят.
Разпределение на най-често срещаните НХЛ
1. Дифузен едроклетъчен В кл. – 35%
2. Фоликуларен лимфом – 22%
3. MALT лимфом – 8%
4. Т клетъчни лимфоми – 8%
5. Дребноклетъчен лимфоцитен – 7%
6. Мантелноклетъчен лимфом – 6%
7. Бъркитов лимфом – 3%
Дифузен едроклетъчен В клетъчен лимфом
У нас това са 50% от случаите на възрастни болни с Неходжкинови лимфоми, но също и 15% от детските случаи. Бързо нарастващ единичен лимфен възел или екстранодална локализация: стомашно-чревен тракт, кожа, кости, мозък. Рядко се наблюдава преход в левкемия. Този лимфом е агресивен, с бърз фатален изход. С комбинирана химио и лъчева терапия се постига ремисия в 60-80% от болните.
Ходжкинов лимфоми (Болест на Ходжкин)
Клинични прояви
– Увеличени лимфни възли (лимфаденомегалия). Възниква почти винаги в единичен или в една област лимфни възли
– Треска
– Нощно изпотяване
– Загуба на тегло
– Сърбеж
– Кашлица
– Гръдни болки
– Коремна болка или тежест
Той се отличава от останалите лимфоми по клиничната си картина, включваща тези системни прояви, най-вече треската.
Класификация
Съществуват четири подтипа на болестта:
- Нодуларна склероза – 40-80%
- Смесен целуларитет – 20-30%
- Лимфоцитно преобладаване – 10-15%
- Лимфоцитно изчерпване – 5-10%
Всички те безусловно се диагностицират по наличието на Щернбергови клетки. Тези гигантски многоядрени клетки са патогномонични за болестта.
Морфология
Характерно за Ходжкиновият лимфом е, че туморната маса е съставена от нормални реактивни възпалителни клетки (лимфоцити, еозинофили, хистиоцити), сред които се откриват малигнените клетки на Reed-Sternberg. Щернберговите клетки са гигантски с обилна, цитоплазма. Особено характерни са “диагностичните” (или “класически”) клетки тип “огледален образ”. Техните ядра приличат на бобени зърна обърнати с вдлъбнатите си части едно срещу друго и имат едри червени нуклеоли. Заедно двете ядра приличат на очи на бухал. С напредване на болестта се среща и засягане на слезката (порфирна слезка) и черния дроб
Етиология и патогенеза
Най-често възниква между 20 и 30 годишна възраст. Втори пик се наблюдава след 60 годишна възраст. Етиологията е неизяснена, но според някои изследователи се свързва с Epstein-Barr вируса.
Протичане и прогноза на Ходжкиновите лимфоми
- 100% 5-годишно преживяване при І и ІІ стадий.
- Значително по-неблагоприятна прогноза при III и IV стадий.
- При всички форми засягането на слезката, черния дроб, костния мозък и на други органи влошава прогнозата.
Лечение на лимфомите
- Макар че Неходжкиновите лимфоми често имат първична изолирана проява в един или в група лимфни възли, е установено, че към момента на тяхното диагностициране те вече са широко разпространени в организма. Затова само системната химиотерапия има лечебен ефект.
- Напротив, Ходжкиновите лимфоми често възникват само на едно място и разпространението им е по типа на метастазиране. Затова те могат да се лекуват освен с химиотерапия и локално (чрез изрязване или облъчване).
Мултиплен миелом и Плазматично-клетъчни дискразии
Те са злокачествени заболявания: 15% от смъртността от миелогенни неоплазии.
Общото между отделните форми на плазматично-клетъчните безумия (англ. crazy – безумие) е експанзията на единичен клон от имуноглобулин-секретиращи клетки, в резултат на което нараства серумното ниво на даден имуноглобулин или на негови фрагменти. Моноклоналният имуноглобулин, който се открива в кръвта при тези заболявания се нарича М-компонент (от Mieloma). Той има молекулно тегло над 160 000 и се излъчва в урината само при гломерулно увреждане. При някои дискразии заедно със синтеза на имуноглобулини се образуват и леки и тежки полипептидни вериги. Леките вериги са известни като белтък на Bence-Jones. Той преминава през бъбречния филтър и се намира в урината.
Мултипленият миелом е първично множествена плазматично-клетъчна неоплазма на костната система, която в хода на развитието й може да се разпространи и екстраосално.
Диагноза – по симптоми, свързани с инфилтрация на органите (най-вече костите) от туморните плазматични клетки и по повишените нива на имуноглобулини в кръвта и/или леки вериги в урината (белтък на Bence-Jones).
Касае се за моноклонална пролиферация на В-клетки в различен стадий на съзряването им.
Причината за началния тласък е неизвестна. Тя би могла да бъде продължителна антигенна стимулация, спонтанна мутация или хромозомна аномалия.
Хистологичната диагноза се основава на необичайни агрегати от плазматични клетки (15-90% от костно-мозъчните клетки). Сред тях се намират и незрели (атипични) плазмоцити с по-диспергиран хроматин, единични големи нуклеоли, митози и двуядрени форми. Миеломните клетки секретират лимфотоксин – фактор активиращ остеокластите, а те на свой ред причиняват костна резорбция. Най-често са засегнати гръбначният стълб, ребрата, черепа, таза, бедрената кост.
Миеломен бъбрек
Миеломният бъбрек е усложнение при 60-80% от болните. Измененията са предимно микроскопски: интерстициални инфилтрати от плазматични клетки, белтъчни цилиндри в просветите на дисталните извити и на събирателни каналчета. Понякога цилиндрите имат [highlight] амилоидна структура [/highlight] и тинкториални особености (при ензимна протеолиза на белтъка на Bence-Jones се стига до формиране на [highlight] амилоидни фибрили) [/highlight] .
При мултипления миелом смъртта натъпва от уремия или инфекциозни усложнения. Напротив, прогнозата на солитарния миелом (единичен тумор, най-често в дълга тръбеста кост) обикновено е много добра.
Материалът е любезно предоставен от д-р Живко Пешев, главен административен асистент в Катедрата по обща и клинична патология, Медицински Университет, гр. Пловдив
