С термина Антифосфолипиден синдром се означава съчетанието между антифосфолипидни антитела и клинични прояви на артериални и венозни тромбози, хабитуални [highlight] аборти [/highlight] (поради плацентарни тромбози) и тромбоцитопения. Това са главните симптоми на антифосфолипидния синдром. В допълнение при някои пациенти могат да се изявят: подобен на острови пурпурен обрив на крайниците заради дермални микротромбози (livedo reticularis), хемолитична [highlight] анемия [/highlight] , [highlight] главоболие [/highlight] (мигрена), епилепсия, ендокардит (по типа на Libman-Sacks).
Антифосфолипидните антитела са хетерогенна фамилия от антитела, насочени срещу анионни фосфолипиди или протеин-фосфолипидни комплекси, които се намират при автоимунни заболявания, инфекциозни болести и други. При антифосфолипиден синдром може да бъде засегнато всяко васкуларно русло, но най-чести са венозните [highlight] тромбози [/highlight] на долните крайници, а по-рядко – на ретината, бъбречните и чернодробните вени. В ЦНС артериалните тромбози водят до анемични инфаркти или преходни исхемични кризи.
Диагнозата Антифосфолипиден синдром се основава на клиничната симптоматика и умерени до високи титри на антикардолипинови и/или лупусни антитела и фалшиво-позитивни серологични тестове за [highlight] сифилис [/highlight] . Тези антитела могат да бъдат асоциирани със системно съединително-тъканно заболяване, или да се намерят изолирано. При много пациенти с антифосфолипиден синдром могат да бъдат открити антитела срещу β2-гликопротеин-І, анти-митохондриални антитела, анти-ендотелни, анти-тромбоцитни, анти-еритроцитни и пр.
Увреждане на бъбреците при антифосфолипиден синдром
Въвличане на бъбреците се среща у една четвърт от болните с антифосфолирпиден синдром. В повечето случаи то е съчетано с артериална хипертония, чиито усложнения (напр. мозъчен кръвоизлив) обикновено се оказват непосредствената причина за смъртта. При тях хистопатологичното изследване показва микротромбози на гломерулните капиляри и на бъбречните артериоли, без данни за активен гломерулонефрит. Освен тази тромботична микроангиопатия, тромботичната диатеза включва тромбози на бъбречна вена, бъбречни инфаркти или стенози, обратима исхемична остра бъбречна недостатъчност, повишена честота на тромбози в присадените бъбреци и намалена преживяемост на реципиентите.
Съчетанието на тромбози на магистрални съдовe с тромботична микроангиопатия подсказва два патогенетични механизма на увреждане при антифосфолипиден синдром: единият, свързан с нарушената коагулация, и втори – с имунно увреждане на ендотелните клетки. Каквито и да са тромботичните изменения, те не изчерпват вероятния спектър на тази патология, при която бъбречните увреждания могат да бъдат пряк резултат на имунен конфликт ( [highlight] гломерулонефрит [/highlight] ). Първото съобщение в подкрепа на тази възможност е за огнищен пролиферативен гломерулонефрит без гломерулни тромбози у 10-годишно дете с антифосфолипиден синдром. По-късно е описано съчетание на първичен антифосфолипиден синдром (с ампутация на крака заради гангрена) с IgA-гломерулонефрит и с мембранозен гломерулонефрит. Диференциално-диагностични проблеми възникват в случаите на гломерулонефрит при вторичен антифосфолипиден синдром (lupus erythematodes disseminatus), тъй като в тези случаи е трудно да се прецени дали бъбречното поражение не е резултат на колагенозата. В такива случаи се дава водеща роля на колагенозата, а антифосфолипидният синдром се разглежда като фоново състояние.
Белодробна патология при антифосфолипиден синдром
Белодробните прояви на антифосфолипиден синдром включват множествени емболии, тромбози на белодробната артерия или микротромбози (с или без капилярит), белодробна хипертензия, фиброзиращ алвеолит и алвеоларни кръвоизливи. Наличието на антифосфолипидни антитела обикновено не е свързано с хеморагични прояви и когато въпреки това те са налице при пациенти с антифосфолипиден синдром, диатезата се дължи на липса на някакъв прокоагулантен фактор, на тежка тромбоцитопения или наличие на тежка бъбречна недостатъчност или на чернодробно заболяване. Клинично те се представят с респираторен дистрес синдром на възрастните (диспнея, температура, а рентгенологично – белодробни инфилтрати).
Съчетание на бъбречни и белодробни увреждания при антифосфолипиден синдром
Описан е случай на 36-годишна жена, която умира от полиорганна недостатъчност, с данни за първичен антифосфолипиден синдром – прогресираща слабост, анемия, предшестващи венозни тромбози на крака, продължителна орална антикоагулантна терапия, две износени бременности в миналото, полиартралгии) и полулунен гломерулонефрит (повишени стойности на креатинина, тежка протеинурия, хематурия и хиалинни цилиндри в урината). Тя е развила прогресираща дихателна недостатъчност, с кървави жилки в храчките, температура, намалено количество урина и генерализирани отоци. Антинуклеарните антитела са позитивни при титър 1/200, както и директен Coombs тест. Имунологичните тестове за SLE и ANCA са негативни, серумните нива на С3 и С4 са нормални. Послесмъртно са документирани позитивни титри на IgG антифосфолипидни антитела (шесткратно завишение), докато IgM антифосфолипидните тела са негативни. Лупусният антикоагулант също е бил позитивен. По-късно са установени позитивни титри на серумни ß2-гликопротеин-І антитела (кофактор на антифосфолипиновите антитела). При аутопсията е установена тромботична микроангиопатия в бъбреците, дебелите черва, панкреаса, слезката, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза, мускулите, белите дробове и сърцето, с микроинфаркти. Намерени са тромбофлебит на долния крайник и неинфекциозен ендокардит на митралната клапа. 87% от гломерулите в бъбреците са ангажирани от полулуния с различна степен на зрелост. Проведено е имунофлуоресцентно изследване на некропсичен материал от бъбрека (без да е уточнен срока след смъртта). Резултатите са негативни по отношение на С3, С1q, IgA и IgM, със следи от фибрин в някои полулуния. Електронномикроскопски в гломерулите не са открити плътни депозити (имунни комплекси). В белите дробове се намират данни за остра и хронична огнищна пневмония и картина на т.нар. “шокови бели дробове”. Патогенезата на синдрома е свързана с активиране на ендотела и вторично – на кръвните моноцити, провокирано от антифосфолипидните антитела.
