Риносклером

Риносклером с „типична” и рядко срещана локализация

Илия Биволарски, Д. Диков, В. Беловеждов, С. Димитров, С. Пейчева, М. Трифонов

Катедра по Обща и клинична патология,

Катедра по лицево-челюстна хирургия,

Медицински Университет – Пловдив

Риносклеромът е описан за първи път от F. Herba през 1870 г. Като бавно прогресиращ грануломатозен процес. По-късно A. Frisch изолира от такава лезия микроорганизъм, който нарича Klebsiella rhinoscleromatis (4). Заболяването е ендемично за африканските страни (6).

Предпочитана локализация на процеса е назалната лигавица, а по изключение се наблюдава в параназалните синуси, ларингс, фаринкс, трахея, бронхи и средно ухо (2).

Представени са два биопсични случая с типична за риносклерома морфологична картина и рядка локализация – максиларен синус и зъбна костна алвеола (схема).

Клинични данни І – ви случай ІІ – ри случай
Пол Мъжки мъжки
Възраст 28 години 68 години
Оплаквания От 1 година От 1 месец
Субективно Болка и оток болка
Локализация Ляв максиларен синус Костни алвеоли вдясно
Рентгенов образ Кистозна формация Кистозна формация
Параклиника В норма В норма
Ивтраоперат. находка Дебелостенна киста Дебелостенна киста
Лечение Операция и антибиотици Операция и антибиотици
Клинична диагноза Киста на максил. синус Радикуларна киста

РиносклеромПатоморфологично изследване

В двата случая хистологичната картина е идентична.

Налице е специфично грануломатозно възпаление. Около хиперемирани капиляри се открива обилие от плазмоцити, някои от които са с демонстративни Ръселови телца. Другият пребладаващ клетъчен тип са клетките на Микулич – хистиоцити с бледа, мрежеста цитоплазма (сн.1 и 2). Срещат се единични неутрофили и лимфоцити.

Електронномикроскопското изследване на макрофагите на Микулич демонстрира ниската електронна плътност на тяхната цитоплазма – резултат от тежката деструкция на вътреклетъчните органели от причинителя на заболяването, особено при пролонгирано протичане.

Какво представлява грануломатозното възпаление, можете да прочетете в статията Грануломи

Обсъждане

Риносклеромът се среща рядко извън епидемичните райони. Свободното придвижване на хора в днешно време, а може би и глобалната промяна в климата са едни от факторите, благоприятстващи появата му в нашия регион. Не може обаче да се пренебрегне съществената роля и на други два момента – еволюцията ансамия причинител и състоянието на защитните сили на макроорганизма (7).

Щамовете на Клебсиела, особено клиничните изолати имат подчертана полирезистентност към много антимикробни вещества, което се дължи главно на нови R плазмиди с увеличен генетичен капацитет. Нещо повече – вече има доказани и такива, кодиращи β-лактамази с разширен спектър, особено при хоспитални щамове. Процентът на полирезистентните варианти у нас е много висок (до 50% спрямо гентамицин), което в голяма част от случаите обрича на неуспех антибиотичното лечение.

Риносклером Фактът, че Клебсиелите са условно патогенни микроорганизми и заемат съществен дял в болничните екосистеми, както и откритите напоследък Vi-фактори и токсични компоненти би могло да доведе до нарастване честотата на инфекции от биотиповете на Klebsiela pneumonie – ozaenae et rhinoscleromatis (8).

Не на последно място стои въпроса за пациенти с компрометиран имунен статус, които напоследък не са рядкост във връзка с непълноценно хранене, безконтролна употреба на лекарствени средства, тежки и изтощителни хронични заболявания, включително СПИН и терапията, която налагат те (5).

Диагнозата на риносклером в клиниката може да бъде затруднена, особено когато и топиката е нехарактерна. Важни опорни критерии в тези случаи е на първо място патохистологичното изследване, в което доминират плазматичните клетки с Ръселови телца и клетките на Микулич. Значение има и органната локализация – дихателни пътища, по-често горните или зони, непосредствено разположени до тях. Друг съществен момент, подпомагащ диагностичното мислене е да се отчитат и състоянията, при които е вероятен понижен имунитет при конкретен пациент.

Съвременен морфологичен метод за експресно, в хода на операцията потвърждение на диагнозата наред с гефрирното изследване е цитологичния отпечатък, който визуализира макрофагите, фагоцитирали бацилите на Frisch (3).

 Заключение

  1. Патоморфологичното изследване при Риносклерома има несъмнена стойност за уточняване на диагнозата и дефинитивното излекуване.
  2. Въпреки отдавна установените морфология и причинител, риносклеромът трябва да се търси и очаква дори и при нетипични локализации.
  3. Значение за правилната диагноза в клиниката имат добре снетата анамнеза с оглед високата миграция в днешно време, особено в ендемични райони и повишеното внимание за състояния, свързани с понижен имунитет .

Литература:

  1. Ammar, M.E., Kosen, A. – Am. Otol. Rhinol. Laryngol., 2001 Mar; 110 (3); 290 – 2, Rhinoscleroma mimicking nasal polyposis.
  2. Berger, S.A., Pollock, A.A., Richmond, A.S – Amer. J of Clinical Pathology, May 1977; 67 (5):499-503, Ysolation of Kl. Ozaenae and Kl. Rhinoscleromatis in a General Hospital.
  3. Dharan, M., Nactigal, D., Risen, G. – Acta Cytol., 1993, Sept-Oct; 37 (5); 732-4 Intraoperative demonstration of Mikulict cells in nasal scleroma.
  4. Farchev, T., Kabakcchiev, P. – Vest Otorinolaringol., 1990 Jan-feb. (1); 31-8 Ultrastructural studies of Kl. Rhinoscleromatis.
  5. Paul, C., Pialoux, G., Dupont, B., Fleury, J., Gonzales-Canali, G., Eliaszewicz, H. – clin. Infect. Dis. 1993 Mar;16 (3):441-2, Ynfection due to Klebsiella rhinoscleromatis in two patients infected with HIV.
  6. razck, A.A., Elsfour, A.A., – Am. J. of Neuroradiol., 1999 Apr., 20(4):575-8 Mrappearence of rhinoscleroma.
  7. Варадинова, Т., Тошков, А. – Имунология, 1988М132л
  8. Тягуренко, Ю., Дундаров, С. – Микробиология, 1993:251.

Сходно