Кома и мозъчна смърт – критерии

Комата е състояние, от което пациента не може да бъде събуден, при което отсъстват реакции на словесна или механична (включително и болкова) стимулация или пък реакцията представлява безцелеви стволов, гръбначно-мозъчен рефлекс.

Оценка

Глазгоуската кома-скала е широко възприета в практиката система за количествена оценка и динамично проследяване на нивото на съзнание.

Скалата на комата по Glasgow се прилага при пациенти над 4 години
 

Очи

 

отваря

спонтанно

словесна команда

болево дразнене

без отговор

4 точки

3 точки

2 точки

1 точка

 

Най-добър

моторен отговор

словесна

команда

болка

 

 

изпълнява

локализира

флексия-отдръпване

абнормна флексия

екстензия

без отговор

 

6 точки

5 точки

4 точки

3 точки

2 точки

1 точка

 

Най-добър

словесен отговор

   

ориентиран, разговаря

объркан, разговаря

неадекватни думи

неразбираеми звуци

без отговор

 

5 точки

4 точки

3 точки

2 точки

1 точка

       
Общо     3-15 точки
         

Декортикалния отговор (флексия в лактите – сгъване, екстензия в коленете и глезените – разгъване) говори за рострално увреждане, докато децеребрационната поза (екстензия – разгъване на крайниците до опистотонус – изпъване на тялото като струна) най-общо се свързва с по-тежко стволово увреждане под нивото на средния мозък.

Причини за коматозно състояние

1. Токсично – метаболитни

  • Електролитен дисбаланс: хипо- и хипернатремия, хиперкалцемия, бъбречна недостатъчност;
  • Ендокринни разстройства: хипогликемия, некетотично хиперосмоларно състояние, диабетна кома , микседемна кома, Адисонова криза (хипоадренализъм);
  • Съдов процес: васкулит, дисеминирана интраваскуларна коагулация –  ДИК синдром, хипертензивна енцефалопатия ;
  • Токсикоза: алкохолизъм , предозиране на опиати, отравяне с олово и въглероден окис;
  • Инфекциозно-възпалителни: менингит , енцефалит, сепсис, синдром на токсичен шок;
  • Неопластични: мозъчни тумори ;
  • Недоимъчни: вит. В1, В12-недостатъчност – пернициозна анемия ;
  • Вродени метаболитни заболявания: порфирия, лактацидоза;
  • Органна недостатъчност: уремия, хипоксемия, хепатална енцефалопатия, синдром на Reye;
  • Eпилепсия: статус или следприпадъчно състояние.

2. Структурни увреждания:

  • Съдов процес: двустранни мозъчни инсулти (инфаркти); запушване (оклузия) на съдoве, хранещи двете хемисфери (двустранна каротидна стеноза); двустранни таламични инфаркти; мозъчни кръвоизливи (хипертензивна интрацеребрална хеморагия);
  • Инфекция: абсцес, субдурален емпием, herpes simplex енцефалит;
  • Травми: хеморагична контузия, едем;
  • Мозъчна дислокация (напр. тумор, епи-, субдурален хематом);
  • Повишено вътречерепно налягане, намален мозъчен кръвоток.

Заболявания, имитиращи кома

  1. Locked-in синдром: акинетичен мутизъм и квадриплегия на фона на съхранено съзнание и запазен поглед във вертикална посока, наблюдаващи се при понтинна лезия;
  2. Психогенна ареактивност: напр. кататоничен тип шизофрения;
  3. Невромускулна слабост: myasthenia gravis, Guillain-Barre.
  4. Персистиращо вегетативно състояние: болните демонстрират спонтанно отваряне на очите и цикъл на бодърствуване и сън, но не осъзнават заобикалящата ги действителност. Най-често инцидент със хипоксична или анемична аноксия (обезкървяване, кардиален арест) и по-рядко тежка мозъчна травма или съдов инцидент причинява глобална мозъчна исхемия и хипоксична енцефалопатия (кома). Последващото възстановяване на сърдечната дейност води само до частично възстановяване на стволовите, но не и на висшите корови функции.

Внимание!

комаПричината на комата трябва да е известна и да съответствува на клиничната картина. Необходимо е да бъдат изключени състояния, които могат да наподобят картината на мозъчна смърт, но при които неврологичното възстановяване е все още възможно (хипотермия под 32.2оС, интоксикация със седативни средства, невромускулна блокада, шок).

Мозъчна смърт

Определение

Състоянието на необратимо преустановяване на всички мозъчни функции се отъждестява със смърт на индивида. Диагнозата “мозъчна смърт” при деца под 5 години следва да се поставя по-предпазливо.

Критерии за определяне на мозъчна смърт (мозъчна афункция):

  • Мозъчностволова арефлексия: фиксирани зеници, липсващи корнеален, окулоцефаличен, окуловестибуларен, кашличен и орофарингеален рефлекси;
  • Апнеа тест по специална схема;
  • Липса на реакция на дълбока централна болка;
  • Препоръчваният период на наблюдение зависи от клиничната преценка: ако диагнозата е несигурна и не се правят потвърдителни тестове – 12-24 ч., период от 24 ч. се препоръчва и при аноксично мозъчно увреждане; 12 ч. се препоръчват при установена необратимост и ако не се извършват потвърдителни тестове, докато с последните срока може да се скъси до 6 ч.
  • Потвърдителни тестове: ЕЕГ, мозъчна ангиография.

Принципна схема на поведение при коматозен пациент

  • Осигуряване на свободни дихателни пътища, кардиоваскуларна стабилизация, евентуално кардиопулмонална ресусцитация.
  • Кръвни лабораторни изследвания.
  • Неотложна парентерална медикация (глюкоза при хипогликемия, налоксон при наркотично предозиране и флумазенил при бензодиазепиново отравяне, вит. В1 при алкохолна енцефалопатия тип Wernicke).
  • Основно неврологично изследване: честота и ритъм на дишане, зенични размер и реакции, отклонения на зрителните оси (конюгирана и едностранна девиация), спонтанни и рефлексни движения на очните ябълки, вкл. окулоцефаличен и окуловестибуларен рефлек-си, мускулен тонус и постурални рефлекси, реакция на болка, Бабински, асиметрия, цилиоспинални рефлекси.
  • При симптоми на вклиняване или на субтенториален обемен процес със стволова компресия се започват мерки за третиране на интракраниалната хипертенсия, при подобрение да се мисли за КТ-изследване; да не се прави лумбална пункция.
  • При съмнения за менингит – лумбална пункция след изключване на застойни папили, антибиотици.
  • Третиране на генерализирани епилептични припадъци (ако са налице).
  • Третиране на евентуални метаболитни аномалии (алкално-киселинно равновесие, електролити, възстановяване на нормална телесна температура).
  • След като жизнените функции са стабилизирани – събиране на по-пълни анамнестични данни.
  • Започване на специфично лечение.

Сходно