Бронхиектазии – причини, симптоми и лечение

Под понятието бронхиектазии се разбира вторично разширение на отделни бронхи, настъпващо от преминаваща през тях и задържаща се гнойна колекция. С бронхиектатичната болест се означава първичното (вродено) разширение на бронхите и последващото развитие на гноен възпалителен процес в тяхната стена.

            Въпреки, че клиничната картина на бронхиектазиите е описана още в началото на миналото столетие, подробно изучаване на тази болест става едва след като Форестие въвежда в клиничната практика през 1922 г. бронхографията като метод за изследване на бронхите. По честота някои автори поставят бронхиектазиите на второ място сред заболяванията на белия дроб, след белодробната туберкулоза. По секционни данни, според различни автори, бронхиектазии са намират в 0,4 до 5% от починалите.

Причини за бронхиектазии

Съществуват много теории, стараещи се да обяснят причините и механизмите на развитие на бронхиектазиите, без нито една от тях да е в състояние да отговори на всички въпроси. В миналото се е смятало, че повечето от бронхиектазиите са вродени – при млади хора в 80% от случаите бронхиектазиите са имали вроден характер. По статистически данни от последните години се оказва, че при 70% от случаите бронхиектазиите са придобити и към 30% – вродени.

            Най–често бронхиектазиите се развиват на базата на възпалително деструктивни промени в бронхите, като следствие на хроничен възпалителен процес в белия дроб – абсцес, туберкулоза и др. Стената на дрениращите бронхи се подлага на гнойно “разтопяване” с последващо развитие на гранулационна тъкан и унищожаване на техните структурни елементи. Еластичните влакна изчезват. Хрущялите и мускулите се подхвърлят на дегенерация. Разрушаващият възпалителен процес може да премине от бронхите в съседната тъкан и да се образува бронхиектатична каверна (кухина). В съседната зона се появяват разширени кръвоносни съдове, от които може да започне тежък кръвоизлив. На други места се формират артерио–венозни анастомози пред алвеолите. По този начин в поразените сегменти на бронхиалното дърво се създават условия за понижен газообмен.

 При други случаи бронхиектазиите се развиват следствие нарушение на нервно–мускулния апарат на бронхите и по този начин се смущава тяхната евакуаторна функция.

Причината за нарушаване на тонуса на бронхите може да се крие в някой ограничен /инкапсулиран/ възпалителен процес, без той директно да е дал отражение върху лигавиците на бронхите. Мускулните влакна на бронхиалната стена се заменят от съединителна тъкан. В разширените бронхи вторично се развива възпалителен процес.

Вродените бронхиектазии се проявяват при деца в предучилищна и училищна възраст. В основата на тези бронхиектазии лежат пороци в развитието, по-специално – отсъствие на хрущялния скелет, даже на големи бронхи или хаотично разхвърляни хрущялни пръстени.

Вродените бронхиектазии се проявяват обикновено след грип или други простудни заболявания. На фона на разширените бронхи се прибавя възпалителния процес. Към третата седмица от началото на възпалението храчките достигат до 400 мл, което се обяснява с предварително съществуващите кухини и голямата секреторна повърхност на разширени бронхи.

БронхиектазииСпоред формата бронхиектазиите се делят на:

а) цилиндрични – с равномерно разширен лумен на бронхите

б) торбовидни – с образуване на кистозни разширения на бронхите

в) вретеновидни, съчетаващи двата вида разширения

г) варикозни – с разширени и нагънати бронхи.

Съобразно състоянието на слизестата обвивка (лигавицата) и мускулатурата на бронхите, бронхиектазиите биват атрофични и хипертрофични.

При хистологично изследване в стената на разширените бронхи се намират всички елементи на бронха с възпалителна инфилтрация. Бронхиалният епител понякога е метаплазирал в многослоен плосък. В хрущялите се намират вкостявания, а понякога – в лумена на бронхите – вкалцявания, наречени бронхиални камъни – бронхиолити. Наблюдава се разрастване на перибронхиална и периваскуларна съединителна тъкан.

За други интересни тъканни преобразувания в организма прочети статията Адаптация.

 
Бронхиектазиите в една трета от случаите са двустранни. Едностранните се локализират предимно в ляво и обхващат бронхите на пирамидата на долния лоб /без шести сегмент/ и четвърти и пети сегменти на лингулата. Тази предпочитана локализация специално за вродените бронхиектазии се обяснява с това, че по време на ембрионалното развитие сърцето възпрепятства развитието на тези участъци на белия дроб.

        От бронхиектазии заболяват еднакво често мъжете и жените. Болните съобщават за дългогодишни оплаквания с периоди на обостряне и ремисии. Първоначалните смущения твърде често се вземат за дължащи се на хронична пневмония, грип , бронхити и др. Много от тези болни в началото се лекуват в противотуберкулозни диспансери и санаториуми с погрешна диагноза туберкулоза .

Симптоми на бронхиектазии

Най–ранният симптом на бронхиектазиите с кашлицата . В началото тя е непостоянна. След лечение на заболяването, най-често с диагноза – “бронхит”, тя затихва за кратко време и после наново се появява. Втори симптом на бронхиектазиите са храчките. За тях също е характерна тенденцията към непрекъснато увеличение от 10 – 20 – 50 до 200 мл. Рядко храчките при болни с бронхиектазии достигат до 500 мл. Тяхното количество до голяма степен определя мащабът на увреждане на бронхите. Храчките са слузно-гнойни със сладникав вкус и миризма. Болните отделят по-голямо количество от тях сутрин след ставане и при промяна на положението на тялото. Характерно е и това, че винаги когато пациента пожелае, може да отдели храчка.

        Хемоптоето (кръвохрак) е постоянен симптом на бронхиектазиите. Обикновено кръвотечението не е тежко. Отделената кръв идва от кръвонапълнената лигавица на бронхите или аневризмално разширените съдове в стената.

       Задухът безпокои повече възрастните болни. Наличието му при по млади индивиди говори за съществуването на двустранни бронхиектазии.

При оглед на болния с бронхиектазии прави впечатление лекото задебеление на устните и върха на носа и едва доловимото им посиняване. Класически признак на бронхиектазиите са пръстите с форма на барабанни палки и нокти като часовниково стъкло. Колкото давността на бронхиектазиите е по-голяма и измененията по-тежки, толкова тези промени са по-ярко изразени. Съответната гръдна половина изостава при дихателните движения, междуребрията са стеснени, а гръдната стена хлътнала. Перкусията само при ателектични усложнения на бронхиектазиите дава данни за скъсен перкуторен тон. На аускултация се долавя остро, понякога с бронхиален оттенък дишане с голямо количество разнообразни влажни хрипове.

            При рентгеново изследване се установява склеротичен и придръпнат белодробен дял. Медиастинумът е изместен към заболялата стена. При бронхография измененията се откриват предимно в субсегментарните бронхи. Този метод на изследване дава възможност да се определи обема и характера на засегнатите бронхи.

           При изследване на кръвната картина прави впечатление ускореното утаяване (СУЕ), леката левкоцитоза, еозинофилията и хипохромната анемия. Бронхиектазии

Диференциална диагноза при бронхиектазии на първо място следва да се прави с туберкулоза на белия дроб. При туберкулозата процесът е локализиран във върховите сегменти, анамнезата е сравнително по-кратка, болните отделят по-малко храчки и в тях се намират туберкулозни бацили. В диференциално диагностично отношения трябва да се има предвид хроничния абсцес и рака на белия дроб (бронхогенния карцином) с ателектаза.

Лечение на бронхиектазиите

Лечението на бронхиектазиите в напредналия стадий е само оперативно. Този подход следва от необратимите анатомични промени в бронхите и белия дроб. Консервативните мероприятия довеждат само до временно подобрение.

            Медикаментозното лечение цели да подтисне възпалителния процес и да намали количеството на храчките. За целта се дават отхрачващи средства, сулфонамиди и антибиотици, съобразени с бактериологичното изследване на храчките и антибиограмата. Понякога най-добър ефект се получава от вътретрахеалното и вътребронхиалното вливане на антибиотиците.

    Благоприятен ефект върху леките форми на бронхиектазиите оказва климатолечението. Подходящи се оказват зони със сух и топъл въздух, близо до море или санаториум сред борова гора.

            На оперативно лечение подлежат тежките форми на бронхиектазии с отделяне на значително количество храчки. С операция се премахват онези участъци на белия дроб, в които бронхите за изменени.

          По правило се премахва пирамидата на долния белодробен дял /по – често левия/, като шести сегмент се запазва при липса на промени в него. Премахват се също 4–5 сегменти, съставляващи лингулата на левия горен белодробен дял. При двустранна локализация след известен период от време се прави операция и от другата страна.

Противопоказания за оперативна намеса се явява тежкото общо състояние, изразяващо се в напреднала дихателна и сърдечно–съдова недостатъчност. Пълно оздравяване след операция се получава при 80% от случаите. След резекция на белия дроб, няколко месеца пациентите са негодни за физическа работа. Впоследствие белия дроб се разширява и поема функцията на премахнатите сегменти.

Тежко усложнение на дългогодишните бронхиектазии е амилоидозата , а други чести усложнения са честите бронхопневмонии и хроничното белодробно сърце – cor pulmonale.

Сходно