Антифосфолипиден синдром

С термина Антифосфолипиден синдром се означава съчетанието между антифосфолипидни антитела и клинични прояви на артериални и венозни тромбози, хабитуални аборти (поради плацентарни тромбози) и тромбоцитопения. Това са главните симптоми на антифосфолипидния синдром. В допълнение при някои пациенти могат да се изявят: подобен на острови пурпурен обрив на крайниците заради дермални мик­ротромбози (livedo reticularis), хемолитична анемия , главоболие (мигрена), епилепсия, ендокардит (по типа на Libman-Sacks).

Антифосфолипидните антитела са хетерогенна фамилия от антитела, насочени срещу анионни фосфо­липиди или протеин-фосфолипидни комплекси, които се намират при автоимунни заболявания, инфекциозни болести  и други. При антифосфолипиден синдром може да бъде засегнато всяко васкуларно русло, но най-чести са венозните тромбози на долните крайници, а по-рядко – на ретината, бъбречните и чернодробните вени. В ЦНС артериалните тромбози водят до анемични инфаркти или преходни исхемични кризи.

Диагнозата Антифосфолипиден синдром се основава на клиничната симптоматика и уме­рени до високи титри на антикардолипинови и/или лупусни анти­тела и фалшиво-позитивни серологични тестове за сифилис . Тези антитела могат да бъдат асоциирани със системно съединително-тъ­канно заболяване, или да се намерят изолирано. При много пациенти с антифосфолипиден синдром могат да бъдат открити антитела срещу β2-гликопротеин-І, анти-митохондриални антитела, анти-ендотелни, анти-тромбоцитни, анти-еритроцитни и пр.

Увреждане на бъбреците при антифосфолипиден синдром

Въвличане на бъбреците се среща у една четвърт от болните с антифосфолирпиден синдром. В повечето случаи то е съчетано с артериална хипертония, чиито усложнения (напр. мозъчен кръвоизлив) обикновено се оказват непосредствената причина за смъртта. При тях хистопатологичното изследване показва микротромбози на гломерулните капиляри и на бъбречните артериоли, без данни за активен гломерулонефрит. Освен тази тромботична микро­ангиопатия, тромботичната диатеза включва тромбози на бъбречна вена, бъбречни инфаркти или стенози, обратима исхемична остра бъбречна недостатъчност, повишена честота на тромбози в присадените бъбреци и намалена преживяемост на реципиентите.

Антифосфолипиден синдромСъчета­нието на тромбози на магистрални съдовe с тромботична микроан­гиопатия подсказва два патогенетични механизма на увреждане при антифосфолипиден синдром: единият, свързан с нарушената коагу­лация, и втори – с имунно увреждане на ендотелните клетки. Каквито и да са тромботичните изменения, те не изчерпват ве­роятния спектър на тази патология, при която бъбречните уврежда­ния могат да бъдат пряк резултат на имунен конфликт ( гломерулонефрит ). Първото съобщение в подкрепа на тази възможност е за огнищен пролиферативен гломерулонефрит без гломерулни тромбози у 10-годишно дете с антифосфолипиден синдром. По-късно е описано съчетание на първи­чен антифосфолипиден синдром (с ампутация на крака заради ганг­рена) с IgA-гломерулонефрит и с мембранозен гломерулонефрит. Диферен­циално-диагностични проблеми възникват в случаите на гломеруло­нефрит при вторичен антифосфолипиден синдром (lupus erythematodes disseminatus), тъй като в тези случаи е трудно да се прецени дали бъбречното поражение не е резултат на колагенозата. В такива случаи се дава водеща роля на колагенозата, а антифосфолипидният син­дром се разглежда като фоново състояние.

Белодробна патология при антифосфолипиден синдром

Белодробните прояви на антифосфолипиден синдром включват множествени ембо­лии, тромбози на белодробната артерия или микротромбози (с или без капилярит), белодробна хипертензия, фиброзиращ алвео­лит и алвеоларни кръвоизливи. Наличието на антифосфолипидни антитела обикновено не е свързано с хеморагични прояви и ко­гато въпреки това те са налице при пациенти с антифосфолипиден синдром, диатезата се дължи на липса на някакъв прокоагулантен фактор, на тежка тромбоцитопения или наличие на тежка бъбречна недостатъч­ност или на чернодробно заболяване. Клинично те се представят с респи­раторен дистрес синдром на възрастните (диспнея, температура, а рентгенологично – белодробни инфилтрати).

Съчетание на бъбречни и белодробни увреждания при антифосфолипиден синдром

Описан е случай на 36-годишна жена, която умира от полиорганна недостатъчност, с данни за първичен анти­фосфолипиден синдром – прогресираща слабост, анемия, предшест­ващи венозни тромбози на крака, продължителна орална антикоагу­лантна терапия, две износени бременности в миналото, полиартрал­гии) и полулунен гломерулонефрит (повишени стойности на креа­тинина, тежка протеинурия, хематурия и хиалинни ци­линдри в урината). Тя е развила прогресираща дихателна недоста­тъчност, с кървави жилки в храчките, температура, намалено коли­чество урина и генерализирани отоци. Антинуклеарните антитела са позитивни при титър 1/200, както и директен Coombs тест. Имуно­логичните тестове за SLE и ANCA са негативни, серумните нива на С3 и С4 са нормални. Послесмъртно са документирани позитивни титри на IgG антифосфолипидни антитела (шесткратно завишение), докато IgM  антифосфолипидните тела са негативни. Лупусният ан­тикоагулант също е бил позитивен. По-късно са установени пози­тивни титри на серумни ß2-гликопротеин-І антитела (кофактор на антифосфолипиновите антитела). При аутопсията е установена тромботична микроангиопатия в бъбреците, дебелите черва, панкре­аса, слезката, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза, мускулите, белите дробове и сърцето, с микроинфаркти. Намерени са тромбоф­лебит на долния крайник и неинфекциозен ендокардит на митрал­ната клапа. 87% от гломерулите в бъбреците са ангажирани от полу­луния с различна степен на зрелост. Проведено е имунофлуоресцен­тно изследване на некропсичен материал от бъбрека (без да е уточ­нен срока след смъртта). Резултатите са негативни по отношение на С3, С1q, IgA и IgM, със следи от фибрин в някои полулуния. Елект­ронномикроскопски в гломерулите не са открити плътни депозити (имунни комплекси). В белите дробове се намират данни за остра и хронична огнищна пневмония и картина на т.нар. “шокови бели дробове”. Патогенезата на синдрома е свързана с активиране на ендо­тела и вторично – на кръвните моноцити, провокирано от антифос­фолипидните антитела.

Сходно